Fachinformation

Ischämische Hirninfarkte mit tödlichem Ausgang oder bleibender Behinderung des Patienten sind mit einer Häufigkeit von ca. 17.000 Fällen pro Jahr in Österreich ein häufiges Ereignis. Extracranielle A. carotis Stenosen sind in bis zu 20 % die Ursache für die Entstehung von ischämischen Insulten. Bei signifikanten Stenosen (70% Lumeneinengung) steigt das Schlaganfallrisiko auch bei zuvor asymptomatischen Patienten deutlich an (bis 12 % Insultrate binnen 5 Jahren lt. ACST und ACAS Studie). Bei symptomatischen Patienten ist das Insultrisiko ungleich höher (ca. 24 % binnen 2 Jahren, NASCET Studie). Etwa die Hälfte der operierten Patienten sind asymptomatisch, die Erkrankung wurde in vielen Fällen zufällig durch Ultraschalluntersuchungen entdeckt und es ist nach wie vor von einer hohen Dunkelziffer nicht erkannter Carotisstenosen auszugehen.

Die operative Behandlung der signifikanten Carotisstenose trägt einen wichtigen Teil zur Schlaganfallprophylaxe dar. Der protektive Effekt konnte in zahlreichen Studien in den letzten Jahren gut belegt werden 1-4. So konnte bei symptomatischen Patienten statistisch nachgewiesen werden, dass durch 1000 Operationen ca. 200 Schlaganfälle verhindert werden können. Bei asymptomatischen Patienten beträt dieser Effekt noch immer ca. 60 verhinderte Schlaganfälle durch 1000 Operationen.

Dieser positive Effekt ist sehr stark abhängig von der Qualität der operierenden Institution. Daher eignet sich die Carotisoperation gleich aus mehreren Gründen als Gradmesser bzw. Qualitätsindikator für eine gefäßchirurgische Versorgungseinheit. Die Operation ist ein seit vielen Jahren standardisierter Eingriff, der in den meisten Fällen elektiv nach entsprechender Vorbereitung und Abklärung des Patienten erfolgen kann. Das Ergebnis ist eindeutig und einfach messbar und wird durch die wichtigsten Parameter perioperativer Schlaganfall und perioperative Sterblichkeit festgelegt. Die Obergrenzen dieser Komplikationen in einer Institution sollten dabei 3 % nicht überschreiten, um einen signifikanten prophylaktischen Effekt zu garantieren. Diese Ergebnisse werden seit 2003 neben weiteren medizinischen Parametern bei allen Patienten mit Carotiseingriffen lückenlos und prospektiv in einem Register erfasst (Abb. 2).

Eine Indikation zur Carotisoperation ist in jedem Fall gegeben bei 70 % igen bis 99% igen filiformen) symptomatischen Stenosen (dh. nach TIA, ischämischer ipsilateraler Insult auch in der Frühphase, Evidenzgrad I A). Bei asymptomatisch Stenose besteht grundsätzlich auch eine Operationsindikation bei einem Stenosegrad > 70% bis 99 %. Hier ist das perioperative Risiko allerdings gegen den zu erwartenden protektiven Effekt des Eingriffes wie oben erwähnt abzuwägen. Die kombinierte Komplikationsrate (Insult / Mortalität) einer Institution sollte bei asymptomatischen Patienten unter 3 % liegen, um einen signifikanten protektiven Effekt zu erzielen.

Alternativ zur offenen Rekonstruktion der Carotiden gibt es seit einigen Jahren die Möglichkeit der stentgeschützten PTA als minimal invasive Methode der Revaskularisation. Die bisher vorliegenden Daten haben allerdings keinen Vorteil gegenüber der offenen Rekonstruktion ergeben 5, sodaß zurzeit die offene Methode noch immer den Goldstandard darstellt. In unserer Abteilung wird das Carotisstenting daher lediglich bei Rezidivstenosen nach offener Rekonstruktion oder bei besonders schwierigen lokalen Situationen wie Z. n. neck dissection und Bestrahlung im Operationsgebiet sowie bei Tracheostomapatienten angewandt (sog. „hostile neck“) (Abb. 1).